第一章总则

第一条为进一步做好大学生医疗保障工作，根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119 号）文件和《陕西省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》（陕政办〔2009〕48号）文件精神,现结合我校实际，制定本管理办法。

第二条我校全日制本科生、全日制研究生（不含在职本科生和研究生），均可纳入城镇居民（大学生）基本医疗保险范围。

第二章参保缴费及待遇享受

第三条大学生参加城镇居民基本医疗保险按西安市社会保险管理中心文件规定的缴费标准和时间缴费参保。

第四条在规定集中缴费期内办理参保缴费手续的，待遇享受期按当年西安市医疗保障局发布的相关文件执行。

第五条未能按时参保缴费的学生，补缴费用时间和相关待遇享受期，按西安市社会保险管理中心相关规定执行。

第六条如已参加其他医保（商业保险除外），需先在参保地办理停保手续后，方可参加西安市大学生医保。

第三章休学及出国交流医疗保险待遇

第七条大学生参保缴费后，在医保待遇享受期内转学、休学或出国交流，其医疗保险待遇不受影响。

第八条转学的大学生在第二年应参加转入高校的大学生医保；出国交流、休学、延期毕业的大学生可继续缴费并享受相应待遇。

第九条对于各种原因被取消学籍办理退学的大学生，在享受完当年度的医疗待遇后，不再为其办理参保缴费。

第四章低保待遇申报

第十条申请低保待遇的新入校学生在首次办理大学生医保时，需提供户籍所在地民政部门出具的相关证明（加盖红章）和西安市大学生基本医疗保险低保情况申请表（带照片）一式三份，经医保办审核后办理相关参保手续，享受相关待遇。

第十一条已享受低保待遇的往届生，每年6月进行复审，需提供户籍所在地民政部门出具的相关证明（加盖红章）和西安市大学生基本医疗保险低保情况申请表（带照片）一式三份，经医保办审核后办理相关参保手续，继续享受相关待遇。

第五章医保的保障范围及医疗待遇支付

第十二条大学生医保的保障范围包括普通门诊、门诊紧急抢救、门诊慢性病、门诊特殊病、住院及生育补贴。

（一）普通门诊就医

1.门诊就医

我校参保大学生门诊须在门诊协议医疗机构（西工大友谊校区医院和长安校区医院）就诊，就诊时携带本人身份证，交费时可以实时报销，未能实时报销的可携带本人《西安市大学生医疗保险证》或身份证原件、发票原件、门诊病历、处方及相关检查报告单，到医保办审核报销。

2.转诊就医

经我院医生检查后根据病情，需要转往上级医疗机构就医的，由接诊医师开具转诊单，到指定医院就诊。转诊后的门诊医疗费用先由学生个人垫付，后凭转诊单、转诊医院的医疗费用票据（发票）、门诊病历、检查检验报告单及门诊处方或收费明细清单等有效单据、本人《西安市大学生医疗保险证》或身份证原件到医保办进行审核报销。（注：未经我院医生开具转诊申请单，自行到其它医院就医的，发生的门诊医疗费用由个人承担。）

3.大学生异地门诊就医

参保大学生寒暑假、实习和休学期间，在异地患病需进行门诊治疗的，需在二级及二级以下定点医疗机构就医（如遇特殊情况，按相关政策办理）。就医期间发生的医疗费用由医保办按照西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹待遇标准予以报销。

异地门诊报销需提供的资料：

（1）本人《西安市大学生医疗保险证》或身份证原件；

（2）门诊病历；

（3）费用清单（盖章）；

（4）检查检验报告单；

（5）门诊处方；

（6）门诊医疗费用发票原件（盖章）；

（7）医院等级证明（或提供网络查询结果）。

4.大学生门诊二次补助：

按照西安市社会保险管理中心规定，参保大学生每学年的门诊医疗费用，报销比例为70%（医保报销规定范围内），报销最高限额为500元。我校大学生医保门诊统筹经费当年如有结余，向医保管理中心申请，批注同意后制定相关报销政策，对大学生门诊超额部分进行二次报销。

门诊二次补助所需提交资料：

（1）大学生医保本或身份证（原件）；

（2）门诊医疗费用发票（盖章）；

（3）每张药品发票，需要有对应的处方或清单（盖章）（注明药品数量和单价）；

（4）每张化验、检查费发票，需要有对应的检查结果单（复印件）；

（二）门诊紧急抢救病种

医保中心规定凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管阻塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

门诊紧急抢救报销所需资料（按一次住院费用的结算方法进行结算）：

（1）抢救有效发票（原件）（盖章）；

（2）住院挂账发票（盖章）（如急救后转住院需提供，病案首页、入院记录、出院记录原件或复印件）；

（3）急救病例、医嘱记录单（盖章）（抢救记录）；

（4）诊断证明（盖章）；

（5）抢救费用清单（盖章、药品、治疗、检查单价）；

（6）医院等级证明（盖章，异地就医需提供）；

（7）身份证复印件或医保本复印件；

（8）情况说明（辅导员签字盖学院章）（异地或外伤需提供）。

（三）门诊慢性病

1.申报办法：

患有门诊慢性病病种范围内的参保学生，在医院住院治疗，出院结算时，在该院办理慢性病申请确认。门诊慢性病资格通过后，于次月起享受慢性病补助待遇。起付线350元，支付比例为65%。多耐药结合支付比例为70%。

门诊慢性病病种：

44种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭尿毒症、器官移植术后、白血病、血友病、小儿脑瘫、慢性再生障碍性贫血、少年儿童生长激素缺乏症、肝硬化失代偿期、高血压合并脑出血、阿尔兹海默症、苯丙酮尿症、肾病综合症、强直性脊椎炎、精神疾病、类风湿关节炎、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、特发炎血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病恢复期、慢性肾功能衰竭、慢性肾小球炎、慢性肺源性心脏病、高血压伴并发症、骨髓增生异常综合征、巨趾症、癫痫、紫癜性肾炎、糖尿病伴并发症、扩张性心肌病、风湿性心脏病、视神经萎缩、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症、硬皮病、X连锁低磷佝偻病、多耐药肺结核、大骨节病、氟骨症中重度、慢型克山病。

2.门诊慢性病补助

经西安市社会保险中心审核通过的慢性病参保学生持身份证，到门诊慢性病定点医疗机构或者持外配处方到定点零售药店，发生的与认定病种相关的医疗费用可直接结算，个人自付部分由参保学生直接与定点医药机构结算。无需回学校医保办递交资料审核报销。

（四）门诊特殊病

1.大学生门诊特殊病就医

（1）审批程序：大学生申请治疗→三甲医院专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》→科室主任签字→三甲医院定点医疗机构医保办盖章同意→市医疗保险经办机构审批。

（2）审批需携带资料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《西安市大学生基本医疗保险证》或身份证原件及复印件。

（3）审批成功后可直接在该医院享受特病待遇，如遇开学参保期，不能正常享受特病待遇，需准备（情况说明、发票、处方、病历、身份证复印件、特病审批单复印件）以上资料交由医保办办理报销手续。

大学生门诊特殊病病种范围：

①恶性肿瘤门诊放化疗；

②器官移植术后服用抗排斥药；

③门诊血液透析、腹膜透析；

④慢性丙型肝炎患者在门诊使用干扰素进行抗病毒治疗；

⑤强直性脊柱炎和类风湿关节炎患者在门诊使用英夫利西单抗治疗；

⑥血友病患者在门诊使用凝血因子Ⅷ等进行替代治疗法治疗。

（五）住院就医

本市住院就医：需持身份证或《大学生医保证》、住院证，到定点医疗机构医保办办理医保结算手续（无需回学校报销）。

如参保缴费期待遇不能正常享受时及异地寒暑假住院就医（非假期住院需经西安市三级医院转诊，并到西安市社会保险管理中心备案），需先自费垫付，出院后将下列资料交医保办进行报销。

未使用医保住院报销所需要资料：

（1）住院发票（盖章）；

（2）异地就医情况说明（寒暑假异地住院需提供、非假期异地住院需经西安市三级医院转诊备案）或本地就医情况说明（本市住院需提供）（以上说明均需辅导员签字，盖学院公章）；

（3）住院病案首页（盖章）；

（4）长期医嘱（盖章）；

（5）临时医嘱（盖章）；

（6）费用汇总清单（盖章）；

（7）医院等级证明（异地就医需提供，盖章）；

（8）医保证复印件或身份证复印件；

（9）骨折、外伤需写明详细的受伤情况说明学院盖章（需提供入院、出院记录等整套病历，如报销骨折取内固定的需提供第一次骨折住院病案首页、统筹结算单原件或复印件）；

（10）生育报销除以上资料外还需提供准生证首页、婴儿出生证、结婚证及身份证复印件。

如有参加其他商业保险，需先报销大学生医疗保险后再报销商业保险。

（六）大病补助

1.大病补助范围

按照西安市社会保险管理中心规定大病保险起付线1万元，是指参保人员经医保中心报销后，个人当年参保年度内单次或累计负担的合规医疗费用超过1万元，即可使用大病保险进行报销。大病（异地住院和未使用医保住院）指在并非指特定的疾病，而是指病患发生的高额医疗费。包含以下3类：

（1）住院费用；

（2）门诊紧急抢救费用（按住院结算）；

（3）门诊特殊病种费用。

（门诊特殊病种包括：门诊恶性肿瘤放化疗，器官移植术后服用抗排斥药，门诊血液透析、腹膜透析，强直性脊柱炎和类风湿关节炎患者门诊使用英夫利西单抗治疗，血友病患者门诊使用凝血因子Ⅷ等进行替代疗法治疗，慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗以及门诊慢性病补偿政策中规定的Ⅰ类恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症Ⅲ期肾透析、各类器官移植术后、白血病、血友病、小儿脑瘫、再生障碍性贫血、少年儿童生长激素缺乏症8种）。

2.大病补助报销

参保大学生在西安市定点医院住院治疗，入院时务必使用身份证或医保本进行医保登记，出院时直接医保结算，相关大病补助待遇可直接享受，无需到学校医保办办理。异地住院和本地医保待遇不能正常享受时期发生的住院及门诊抢救，经过一次报销后个人自付累计符合大病报销待遇的，需要提供相关资料交医保办办理大病补助手续。（2020年9月1日以后政策）

3.大病补助报销所需资料

（1）住院费用在定点医院挂账（直通车）结算的

①居民身份证或医保证原件（审核后退回）及复印件；

②住院费用结算发票原件、住院费用明细清单（盖章）、医保结算单原件；

③本人银行卡或存折复印件（除国家开发银行外陕西省境内开户银行），并注明银行卡开户行名称、姓名及联系电话。

（2）住院费用在社保中心零星报销的

①居民身份证或医保证原件（审核后退回）及复印件（首页和统筹结算页）；

②住院费用结算发票原件（异地就医因发票原件不足可提供发票复印件，且加盖就诊医院印章）、住院费用明细清单、医保结算单原件；

③本人银行卡或存折复印件（除国家开发银行外陕西省境内开户银行），并注明银行卡开户行名称、姓名及联系电话。

（3）门诊特殊病种

①居民身份证或医保证原件（审核后退回）及复印件（首页和统筹结算页）；

②门诊特殊病种门诊费用发票原件（定点医院提供）或医保附联；

③门诊特殊病种审批表（201表）原件（定点医院提供）；

④门诊诊断证明（盖章）；

⑤本人银行卡或存折复印件（除国家开发银行外陕西省境内开户银行），并注明银行卡开户行名称、姓名及联系电话。

（七）计划生育补贴

计划生育政策范围内生育费用限额补贴：正常分娩2000元，刨宫产3000元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。

第六章参保证明及停保办理

第十三条凡已正常参保大学生需要提供相关证明的，可携带身份证到医保办办理，或通过电话与医保办联系办理。

第十四条医保办根据教务处和研究生院提供的毕业生名单，为正常毕业学生统一办理停保手续。特殊情况由学生个人递交停保申请，经学院确认后由医保办办理停保手续。

第七章附则

第十五条本管理办法中涉及病种、报销申报资料及报销流程等均依据西安市医保管理中心文件规定，如西安市医保管理中心针对上述涉及病种、报销申报资料及报销流程等发布文件并有所调整，则本办法中相应部分执行最新规定。

（友谊校区医院医保办，联系电话：88492549；长安校区医院医保办，联系电话：88431194。）