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陕西省省级参保人员异地就医登记表

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常住外地     详细地址

 

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居住地医保管理部门审核确认:

 

 

 

盖   章

年      月       日

工作单位审核确认证明:

 

 

 

盖   章

年      月       日

省医保管理中心审核确认:

 

 

 

盖    章

年      月       日

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