说明：1、此表由申报人或代办人填写；
2、未通过鉴定原因由鉴定专家在下列选项中选择（也可在括号中备注〉：①申拫资料不全 口；②资料超时（限三年内的住院和门诊资料）口；③检查报告单意见达不到诊断标准 口；④其他原因 口；
3、通过鉴定者申报材料将存档，不予退还。