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省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表

说明:1、此表由申报人或代办人填写;
2、未通过鉴定原因由鉴定专家在下列选项中选择(也可在括号中备注〉:①申拫资料不全 口;②资料超时(限三年内的住院和门诊资料)口;③检查报告单意见达不到诊断标准 口;④其他原因 口;
3、通过鉴定者申报材料将存档,不予退还。

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