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大学生基本医疗保险相关政策解读

一、大学生医保的性质

大学生是居民医保的一个特殊群体,大学生医疗保险属于城镇居民医疗保险的范畴,是一项由政府和个人共同筹资,以住院为主兼顾门诊的医疗保险,它不同于商业保险,是国家政策性的社会保障体系的重要组成部分。

二、参保范围

本市行政区域内各类全日制普通高等学校(包括民办高校、独立学院、成人院校)、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(不含在职本专科生和研究生),均纳入城镇居民基本医疗保险范围。

三、缴费标准

大学生参加城镇居民基本医疗保险的费用筹集由国家财政补助及个人自付两部分组成,个人部分相对稳定,国家财政补助逐年提高。2016年个人自付部分调整为90元,国家补助440元。历年大学生参加城镇居民基本医疗保险费用的筹集标准见下表:

缴纳年度

正常

低保重残

合计

国家补贴

个人缴纳

国家补贴

个人缴纳

2009

80

20

90

10

100

2010

120

20

130

10

140

2011

200

20

210

10

220

2012

250

20

260

10

270

2013

300

20

310

10

320

2014

350

20

360

10

370

2015

400

50

410

40

450

2016 440 90 450 80 530

四、参保缴费时间及待遇享受期

大学生参加城镇居民基本医疗保险按学年缴费。待遇享受期为缴费当年的9月1日至次年的8月31日。

五、转学、休学及出国交流的大学生其医疗保险待遇

大学生参保缴费后,在医保待遇享受期内转学、出国交流、休学,其医疗保险待遇不受影响,转学的大学生在第二年应参加转入高校的大学生医保;出国交流、休学的大学生可继续缴费并享受相应待遇。对于各种原因被取消学籍办理退学的大学生,在享受完当年度的医疗待遇后,高校不再为其办理参保缴费。

六、大学生医保的保障范围及医疗待遇支付

大学生医保的保障范围包括普通门诊、门诊意外伤害、门诊特殊病种、门诊慢性病、门诊紧急抢救、住院及生育补贴。

1、大学生普通门诊

参保大学生门诊就诊设立大学生门诊统筹基金。大学生门诊统筹设立支付比例及最高支付限额。一个医疗保险年度内,参保大学生在门诊发生的医疗费用,由门诊统筹基金按70%的比例支付,门诊统筹基金最高支付限额为500元(包括校内及校外就医)。

一般门诊疾病的就诊指定医院为校医院。学生在校医院看病时须携带大学生医保证,在费用结算时直接按照统筹基金进行支付,学生只需支付个人自付部分,即30%的费用。当因病情严重需转院治疗时,须先在校医院就诊并由医生根据病情开具转诊单,就医返校后携带发票、就诊病历、转诊单(急诊不需转诊单)在校医院报销。自行到其它医院就医的,发生的门诊医疗费用由个人承担。

2、门诊意外伤害

1)包括:骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病。

2)费用支付标准:因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时的医疗费用,由统筹基金支付70%,个人支付30%,一个年度内统筹基金累计最高支付1500元。

对于自杀、自残(精神疾病除外)、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》等情况发生的上述疾病,统筹基金不予报销。

3)费用报销程序:由参保大学生将门诊病历、门诊处方、相关票据、《大学生医保证》及有关检查检验报告单等材料,报送交大大学生医保办,医保办整理汇总后报市医疗保险经办机构报销。

3、门诊特殊病种

1)病种范围包括:恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。

2)费用支付标准:门诊治疗上述三种特殊病种发生的医疗费用,由统筹基金支付60%,个人支付40%。

3)费用报销程序:参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时,首先在定点医院开具《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》(由专科主治医师出具,科室主任签字,定点医疗机构医保办盖章),然后报市医疗保险经办机构审批备案。

经市医疗保险经办机构审批通过后,参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时,符合规定的医疗费用统筹基金支付60%,个人负担40%。个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算;统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。

4)以上三种疾病首次审批时需携带以下资料:原始病历复印件(包括:病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、诊断证明、相关检查检验报告单(包括:血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度(限器官移植术后服抗排斥药)、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《大学生医保证》、《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批表》等。

4、门诊慢性病

1)病种范围:冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型);慢性肺源性心脏病;原发性高血压(Ⅱ期以上,限50周岁以上);脑血管病恢复期;肝硬化失代偿期;糖尿病合并慢性并发症;慢性肾小球肾炎及肾病综合症;恶性肿瘤晚期;精神疾病;红斑狼疮;帕金森综合症;多耐药肺结核;慢性活动性肝炎;慢性再生性障碍性贫血;白血病;血友病16种。

2)费用支付标准:门诊治疗慢性病费用按照年度结算。一个年度内,在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费用累计超过350元的,超出部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。一个年度内,统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为2500元。

3)大学生患血友病门诊使用凝血因子进行治疗,统筹基金支付比例为60%,个人自付40%。一个医疗年度内,最高支付上限为20000元。

4)费用报销程序:参保大学生发生上述疾病以后,通过校大学生医保办到市医疗保险经办机构领取并如实填写《西安市大学生基本医疗保险门诊慢性病审核审批表》,同时将申请办理慢性病的相关证明材料通过校大学生医保办报市医疗保险经办机构审核认定,其审核认定标准参照西安市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病审核认定标准执行。通过审核认定的患有上述慢性病的大学生,于每年9月上旬将门诊发票、门诊病历、门诊处方、诊断证明、《大学生医保证》等材料,报校大学生医保办,校医保办整理汇总后报市医疗保险经办机构。

5、门诊紧急抢救

1)病种范围包括:昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常,各种原因造成内外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

2)费用支付标准:参保大学生门诊紧急抢救病种治疗所发生的医疗费用,按一次住院费用的结算办法进行结算。

3)费用报销程序:由参保大学生将门诊发票、门诊抢救病历、医疗费用清单、《大学生医保证》等材料,报校大学生医保办,校医保办整理汇总后报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后,将报销的医疗费用通过学校发放给参保大学生本人,并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

6、大学生门诊统筹二次补助范围和标准

1)范围:对享受城乡低保、重度残疾人家庭的大学生、患有重大疾病的(包括白血病、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭-尿毒症、器官移植后服用抗排异药、恶性肿瘤放化疗的患者)以及其它门诊费用较高的大学生,由大学生医保办登记备案。

2)二次补助标准:每学年末,大学生门诊统筹的二次补助可根据校医院当年门诊统筹基金的结余情况按比例进行补助。具体补助比例由市医疗保险经办机构审批备案。

3)请同学们妥善保存好各种门诊医疗票据,以备二次报销使用。

7、住院报销

在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合政策规定的住院(包括意外伤害)费用,设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。

1)起付标准按照定点医疗机构的级别划分为:社区卫生服务机构200元,一级医院300元,二级医院400元,三级医院500元。

2)起付标准以上的符合政策规定的住院医疗费用,依所住医院的级别、按照以下比例支付:

一级医院(含社区):统筹基金支付90%、个人承担10%;

二级医院:统筹基金支付80%、个人承担20%;

三级医院:统筹基金支付70%、个人承担30%

3)一个年度内医保统筹基金累计最高支付限额(包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院)为20万元。

4)大学生在二级以上医疗机构住院治疗白血病、先天性心脏病所发生的医疗费用,统筹基金支付比例统一为80%。

5)市内住院费用的结算

大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断需要住院治疗的,由患者或其家属持患者本人身份证、大学生医保证、住院证等,到西安市医保定点医疗机构的医保办办理住院挂账手续。在定点医疗机构治愈出院时,大学生可直接在定点医疗机构按照医保政策进行挂账结算,学生只需给定点医疗机构缴纳个人应付的部分。

6)异地住院就医费用结算

大学生在假期、实习、休学期生病需在异地住院治疗的,可就近到当地定点医疗机构或公立医院就诊,所发生的医疗费先个人垫付。随后将住院资料交校大学生医保办,由医保办经办人员报市医疗保险经办机构进行结算报销。

8、生育补贴

符合国家计划生育政策的生育费用,实行限额补贴,限额标准为:正常分娩2000元,刨宫产3000元。生育费用低于限额标准的,按实际发生费用补贴,高于限额标准的,按限额标准补贴。

七、大学生医保与城镇居民医保、新农合的制度衔接

新入学的学生在参加我市大学生医保时,已经参加了当地城镇居民基本医疗保险或新农合的仍在待遇享受期,在享受完当地居民医保或新农合的相关医疗待遇后,个人自付部分按照我市大学生医保政策再给予报销。

八、新生参保程序

1由各学院按大学生医保办提供的数据格式采集参保学生信息,完成后传给大学生医保办;

2、大学生医保办工作人员将学生的基本信息按一定的格式录入市医保系统,校验、保存,成功后提交市医保中心审核;

3、市医保中心审核批准后,将审核后的信息传回至大学生医保办;

4、学校一卡通中心分批次扣缴保费;

5、大学生医保办将市医保中心审核后的参保人员总费用,去校财务处办理转账手续,然后校财务处将医保费转入市医保中心账户;

6、转账确认成功后,大学生医保办工作人员去市医保中心领取发票,市医保中心财务处做实收分配;

7、实收分配完成后,市医保中心将本批完成缴费的参保学生名单传至校医院大学生门诊医保收费系统;

8、大学生医保办根据参保学生信息打印医保本,完成后统一发放给各个书院、学院;

9、校医院获取市医保中心下发的参保新生名单后,新生方可在持医保本在校医院享受门诊实时医保待遇。

至此,整个参保流程完成。以上是一名大学新生从缴费到参保办理成功的正常流程,因此流程涉及到校外、校内多系统、多部门之间的协作与交接,故办理周期一般为3-4个月。

对于暂时未拿到医保本的参保新生医保待遇享受期及医保待遇不变(具体见上述第四、六点内容)。在拿到医保本之前产生的校内外门诊费用,待医保本拿到后,按规定持有效票据到校医院医保经办窗口审核报销。

九、联系电话:88492549

医保办

2016.11.1

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